Žádost o umožnění pobytu dítěte mimo zařízení:

Já:……………………………………………………………………………………………………

Žádám o umožnění dočasného pobytu mému níže uvedenému  dítěti:

1. 1.       ……………………………………………………………………..
2. 2.       ………………………………………………………………………
3. 3.       ……………………………………………………………………
4. 4.       ………………………………………………………………….
5. 5.       …………………………………………………………………..

Na dobu od…………………………….do…………………………………..

Podpis zákonného zástupce/osoby blízké

V…………………………dne…………………………….