Žádost o umožnění pobytu dítěte mimo zařízení:
Já:……………………………………………………………………………………………………
Žádám o umožnění dočasného pobytu mému níže uvedenému dítěti:
- 1. ……………………………………………………………………..
- 2. ………………………………………………………………………
- 3. ……………………………………………………………………
- 4. ………………………………………………………………….
- 5. …………………………………………………………………..
Na dobu od…………………………….do…………………………………..
Podpis zákonného zástupce/osoby blízké
V…………………………dne…………………………….